Uso de la teoría polivagal en entornos clínicos

In last month’s post, I explained the basic concepts of the Polyvagal Theory, a theory proposed by Stephen Porges that describes how the mammalian autonomic nervous system evolved to keep us safe and alive. In short, the Polyvagal Theory states that:

“When challenged, the regulation of the autonomic nervous system sequentially degrades to older circuits as an adaptive attempt to survive.” -Stephen Porges, The Pocket Guide to the Polyvagal Theory, p. 64

Esto significa que cuando sentimos peligro, nuestro sistema nervioso simpático se hace cargo y entramos en modo de lucha o huida. Si nuestras defensas de lucha o huida no nos hacen sentir seguros, el sistema nervioso simpático puede inhibirse a medida que nuestros antiguos mecanismos de defensa reptilianos toman el control. Estos mecanismos de defensa nos inmovilizan y pueden hacer que nos desmayemos.

Cuando las personas experimentan estrés crónico o trauma, su sistema nervioso puede quedarse atascado en modo de lucha o huida o en un estado de inmovilización. Esto puede provocar presión arterial alta, niveles elevados de hormonas del estrés, ansiedad, insomnio, una variedad de problemas psicológicos que incluyen disociación, evasión e incapacidad para comunicarse, y problemas fisiológicos que involucran los órganos del cuerpo.

La bidireccionalidad del nervio vago es fundamental para la teoría polivagal. Las fibras del nervio vago que controlan la función parasimpática de los órganos y la función motora de la boca, la faringe y la laringe solo constituyen alrededor del 20% de las fibras del nervio vago. El 80% restante de las fibras nerviosas vagales son aferentes, lo que significa que envían información sensorial desde los órganos de regreso al cerebro.

So, not only does our brain function affect our organs, but the function of our organs affects our brain. Malfunctioning organs send feedback to the nervous system about their state, and the nervous system may conclude that we are in a state of danger because our organs are not functioning correctly. This can be a vicious cycle from which it is difficult to escape. Polyvagal Theory emphasizes the importance of addressing these physiological issues in order to help people overcome the effects of trauma.

Desafíos en educación y salud

“En el mundo occidental, tendemos a dar más valor a los pensamientos que a los sentimientos. Las estrategias educativas y de crianza están dirigidas a expandir y mejorar los procesos cognitivos mientras inhiben los sentimientos corporales y los impulsos de moverse”. -Stephen Porges, La guía de bolsillo de la teoría polivagal, p. 33

En la escuela y en el hogar, el enfoque tiende a ser mejorar nuestras habilidades cognitivas en lugar de nuestra interocepción, las sensaciones que sentimos en nuestros cuerpos. Muchos adultos están desconectados de sus sensaciones corporales y tienen dificultades para ralentizar sus procesos mentales el tiempo suficiente para concentrarse en sus sensaciones internas. Para algunas personas, prestar atención a sus sensaciones corporales internas se siente tan extraño que es inquietante e incómodo. Lamentablemente, el resultado de ignorar las señales de nuestro cuerpo es que desarrollamos lesiones crónicas y problemas de salud con el tiempo.

Otro problema que describe Porges es que con el aumento del uso de computadoras y tabletas en las escuelas, los sistemas de participación social de los niños no se utilizan. El sistema de participación social es una red de vías motoras que nos permiten enviar expresiones faciales y señales corporales a otras personas. Cuando interactuamos con pantallas todo el día en lugar de con otros humanos, nuestro sistema de compromiso social no se desarrolla, lo que puede generar problemas de comunicación y salud mental con el tiempo.

Por último, Porges señala un problema importante con la forma en que se prescriben los medicamentos. Se ha demostrado que muchos medicamentos tienen beneficios a corto plazo, sin embargo, se recetan para uso a largo plazo, cuando no se han demostrado resultados positivos para el uso a largo plazo. De hecho, muchos medicamentos que son beneficiosos a corto plazo son perjudiciales cuando se usan a largo plazo.

El sistema nervioso es plástico, lo que significa que se adapta a la información que recibe. Cualquier medicamento que afecte la función del sistema nervioso hará que el sistema nervioso se adapte a él con el tiempo. Por ejemplo, si un medicamento proporciona al cerebro un neurotransmisor, entonces el cerebro se adaptará gradualmente al producir cada vez menos de este neurotransmisor. El resultado es que el problema empeora y necesitamos tomar dosis cada vez mayores del medicamento para lograr los mismos efectos.

La importancia de sentirse seguro

In last month’s post, I described how we sense danger and why it’s so important to correctly sense danger and avoid getting stuck in the state of immobilization. Feeling safe is one of our most primitive needs; if we’re not safe, we don’t survive. As Porges writes, “Deficits in feeling safe form the core biobehavioral feature that leads to mental and physical illness. It is my sincere hope that furthering an understanding of our need to feel safe will lead to new social, educational, and clinical strategies.”

Las terapias para personas que han experimentado un trauma deben crear un entorno en el que el paciente se sienta seguro. Sentirse seguro es una parte fundamental de la terapia del trauma: Porges describe que, para quienes sufren un trauma, sentirse seguro es en realidad un ejercicio neuronal. Un entorno seguro puede ser diferente para cada paciente según sus experiencias de vida. Es importante que el terapeuta averigüe si hay desencadenantes específicos, como ruidos fuertes, contacto físico u otras señales sensoriales, que hacen que el paciente se sienta inseguro.

Verse a sí mismo como un héroe en lugar de una víctima

Las personas que sufren los efectos duraderos de un trauma a menudo creen que su cerebro y su cuerpo reaccionaron de una manera incorrecta o mala. Pueden sentirse avergonzados o enojados por la forma en que reaccionaron instintivamente durante el incidente traumático o por cómo no lograron volver a la normalidad después.

Porges descubrió que una de las partes más importantes de la terapia de trauma es explicar a los pacientes que durante su incidente traumático, su sistema nervioso hizo lo que tenía que hacer para mantenerlos a salvo y con vida. Esto puede haber incluido la inmovilización o la disociación para evitar que fueran heridos o asesinados. Su sistema nervioso sabía que si hubieran luchado, podrían estar muertos. Su sistema nervioso hizo lo que tenía que hacer para sobrevivir.

Cuando los pacientes pueden reformular cómo piensan acerca de su reacción, pueden aprender a respetar cómo su cerebro y su cuerpo manejaron la situación. Pueden comenzar a verse a sí mismos como héroes en lugar de víctimas. Si los pacientes pueden celebrar sus mecanismos instintivos de supervivencia, pueden salir del estado de inmovilización.

Aplicación de la Teoría Polivagal en la terapia

Dado que la Teoría polivagal es relativamente nueva (Porges presentó la teoría por primera vez en 1994), las terapias que aplican intencionalmente la Teoría polivagal son algo raras. Porges espera que la comprensión de la Teoría polivagal ayude a los médicos a ser conscientes de que el estado fisiológico de su paciente puede determinar en gran medida su comportamiento, y que su comportamiento puede no cambiar hasta que trabajen con su estado fisiológico. También espera que la teoría conduzca a más "ejercicios neuronales" que puedan regular la función del sistema nervioso autónomo.

“La Teoría Polivagal reestructura los trastornos clínicos como dificultades en la regulación neuronal de circuitos específicos asociados con la desactivación de estrategias defensivas y la activación del compromiso social de forma espontánea. Esta perspectiva se aparta de los modelos de aprendizaje tradicionales que asumen que los comportamientos atípicos se aprenden y se pueden modificar a través de tratamientos informados por la teoría del aprendizaje que se centran en la asociación, la extinción y la habituación”. Stephen Porges, La guía de bolsillo de la teoría polivagal, p. 45

Porges describe por qué los tratamientos de desensibilización normalmente no funcionan: porque no tienen en cuenta el estado fisiológico del paciente. La exposición a señales de trauma puede resultar en una mayor "sensibilidad a los estímulos asociados con un evento traumático". Porges argumenta que en lugar de activar los sistemas de defensa con la exposición, es más efectivo regular a la baja los sistemas de defensa a través de influencias de arriba hacia abajo, como terapias que involucran escuchar, música, juegos y el cuerpo.

Terapia de escucha

Cuando hablamos con bebés y animales, instintivamente elevamos nuestro tono y modulamos nuestra voz, lo que significa que variamos los tonos que usamos, lo opuesto a hablar con una voz profunda y monótona. ¿Alguna vez te has preguntado por qué hacemos esto? Es porque las vocalizaciones altamente moduladas involucran los músculos del oído medio, que luego envían retroalimentación al cerebro, involucrando el sistema de participación social. Cuando el sistema de compromiso social funciona bien, nos sentimos seguros. Porges dice que "escuchar es un portal para activar todo el sistema de participación social".

La prosodia (ritmo y sonido en la voz) señala nuestro estado fisiológico a los demás, les dice que estamos a salvo. Y si estamos estresados, asustados o enojados, también se lo comunicamos a los demás a través de nuestro tono de voz.

Porges desarrolló el Listening Project Protocol (LPP), que usa una computadora para exagerar las modulaciones de la música vocal femenina. Escuchar estas vocalizaciones alteradas ejercita la regulación neural de los músculos del oído medio. Los músculos del oído medio envían retroalimentación al sistema nervioso haciéndole saber que el entorno es seguro, y esto estimula todo el sistema de compromiso social y ajusta la regulación vagal del corazón.

Los estudios que ha llevado a cabo Porges muestran que aproximadamente la mitad de las personas con hipersensibilidad auditiva pueden curarse usando LPP. Y a medida que mejoran sus comportamientos de participación social, también aumenta la regulación vagal de su estado autónomo. Estos resultados sugieren que el uso de LPP como intervención puede reducir los comportamientos defensivos. Cuando se utiliza este enfoque con los niños, muestran un comportamiento de oposición menor, son menos reactivos y defensivos, y se vuelven más capaces de aprender y socializar.

Terapia musical

La musicoterapia regula la función del nervio vago de dos maneras principales: estimulando los músculos del oído medio (al escuchar) y forzando una exhalación larga y lenta (al cantar). Si está cantando en un grupo, entonces está estimulando su nervio vago de una tercera manera: mediante el uso de su sistema de compromiso social.

Cuando inhalamos, nuestro ritmo cardíaco aumenta. Pero cuando exhalamos, el nervio vago envía una señal inhibitoria al marcapasos de nuestro corazón que ralentiza nuestro ritmo cardíaco. Dado que cantar requiere una exhalación más prolongada que la inhalación, el efecto general es que la frecuencia cardíaca se ralentiza, lo que nos lleva a un estado fisiológico de calma. Podemos usar esta técnica de exhalar por más tiempo del que inhalamos en cualquier momento que queramos calmarnos. Porges señala que este tipo de respiración se usa en algunas prácticas de yoga, que es una de las razones por las que el yoga puede ayudar a regular la función del nervio vago.

Porges tiene recomendaciones sobre cómo usar la música en un entorno clínico: deshágase de los sonidos de baja frecuencia en el consultorio, use una voz prosódica y no fuerce el contacto visual si el paciente desvía la mirada. El paciente hará contacto visual con el terapeuta cuando se sienta cómodo.

Trabajando con el Sistema de Compromiso Social en terapia

"El juego es funcionalmente un ejercicio neuronal de usar el sistema de compromiso social, un sistema exclusivo de los mamíferos, para regular a la baja nuestros comportamientos de lucha/huida, para poder contener y "socializar" este sistema defensivo". -Stephen Porges, La guía de bolsillo de la teoría polivagal, p. 82

En el juego, la interacción social recíproca regula nuestro sistema nervioso simpático. Es por esto que la terapia de juego es importante para las personas cuya patología es el resultado de no sentirse seguras, así como para las personas que tienen problemas de compromiso social. La interacción social (que implica la interacción cara a cara o la interacción vocal) nos hace sentir seguros, lo que reduce la reacción exagerada del sistema nervioso simpático.

Porges dice que su enfoque profesional está en cómo la co-regulación con humanos y otros mamíferos es un imperativo biológico y nos permite sentirnos seguros. El juego y cualquier interacción cómoda y apropiada con otro ser humano o mamífero puede hacernos sentir seguros y regular nuestros mecanismos de defensa, que normalmente están fuera de nuestro control consciente.

Terapias orientadas al cuerpo

Porges sees trauma therapy clearly moving toward more body-centered therapies. He believes that in the future, use of pharmaceuticals in trauma treatment will be greatly reduced.

El trauma y el estrés crónico pueden afectar el cuerpo físico de innumerables maneras, incluidos niveles elevados de hormonas del estrés, aumento del ritmo cardíaco, un sistema inmunológico debilitado, problemas digestivos, mal funcionamiento de los órganos, insomnio, tensión muscular y dolor. Trabajar con el cuerpo puede permitirnos acceder a funciones del sistema nervioso que no se pueden alcanzar o volver a entrenar solo con la terapia cognitiva.

El yoga es la única práctica de movimiento que Porges sugiere específicamente, y se debe a la larga exhalación que implica la respiración pranayama. Probablemente estaría a favor del movimiento somático debido a su énfasis en la respiración diafragmática y porque la pandulación naturalmente relaja el sistema nervioso. También me imagino que Porges estaría a favor de practicar deportes de equipo (o realizar cualquier actividad física en grupo) porque involucra el sistema de participación social.

Si bien la investigación sobre el nervio vago aún está en sus inicios, se ha demostrado que muchos tipos de movimiento, desde movimientos lentos y conscientes como el yoga y el Tai Chi hasta ejercicios aeróbicos vigorosos como correr, reducen el estrés. Ya sea que esto suceda principalmente al involucrar el nervio vago o también por otros medios, el resultado final es una reducción del estrés, lo que siempre es bueno. Lo más importante es encontrar tipos de movimiento que disfrute y que se sientan bien para su cuerpo y mente.